O que realmente significa cuidados de saúde trans para menores
Em abril de 2022, dois estados aprovaram projetos de lei que proíbem cuidados de afirmação de gênero – cuidados de saúde relacionados à transição médica de uma pessoa trans – para jovens trans, e 20 estados estão considerando leis que fariam isso. Se aprovado em todos esses estados, mais de um terço dos adolescentes transexuais com idades entre 13 e 17 anos viveriam em um estado que os proíbe de ter acesso a cuidados de saúde para trans. Mas o significado dos cuidados de afirmação de género para os jovens, e o que isso significa no terreno, nem sempre é claro. A nuvem política em torno destes projetos de lei obscureceu a realidade médica de como e quando os jovens trans podem obter os tratamentos que procuram.
Os cuidados de afirmação de género abrangem tratamentos não cirúrgicos, como cuidados de saúde mental, bloqueadores da puberdade, terapia hormonal e aconselhamento reprodutivo, bem como opções cirúrgicas como cirurgia “superior” ou “inferior”. Esses tratamentos podem ser processos incrementais que duram anos e só podem começar com a aprovação dos pais e dos prestadores de cuidados de saúde.
Os projetos de lei que proíbem esse tipo de cuidado causaram confusão sobre o que realmente envolve o cuidado de afirmação de gênero para jovens trans. Alguns tem caracterizado cuidados como bloqueadores da puberdade e terapia hormonal como abuso infantil, apesar do fato de que uma série de associações médicas, incluindo a Academia Americana de Pediatria e a Associação Médica Americana, os apoiam. Alguns dos projetos também apresentam informações médicas incorretas, como afirmando falsamente que os bloqueadores da puberdade causam infertilidade (não causam).
Na verdade, os cuidados de afirmação de género parecem bastante diferentes para jovens de diferentes idades. As crianças pequenas – aquelas que ainda não passaram pela puberdade – não podem fazer a transição médica. Em vez disso, a sua transição é inteiramente social; uma criança com expansão de gênero pode escolher um novo nome e pronomes, cortar o cabelo ou vestir-se com um estilo diferente.
O próximo passo na transição de uma criança, se ela e sua família assim o desejarem, é tomar bloqueadores da puberdade: medicamentos que essencialmente interrompem a puberdade. Os bloqueadores da puberdade há muito são administrados a crianças cisgênero para a puberdade precoce, um fenômeno que pode fazer com que a puberdade comece em uma idade incomumente jovem, como 7 ou 8 anos. início da puberdade, que para as mulheres designadas ao nascer pode começar por volta dos 8 anos de idade, ou um pouco antes para as negras ou hispânicas; crianças designadas como homens ao nascer geralmente atingem a puberdade cerca de 2 anos depois, de acordo com o Clínica Cleveland.
O desenvolvimento físico das crianças é medido na chamada Escala de Tanner, que acompanha o progresso da puberdade desde o Estágio 1 de Tanner (pré-pubescência) até o Estágio 5 de Tanner (maturidade sexual). O início da puberdade, ou estágio 2 de Tanner, é sinalizado pelo brotamento dos seios para as mulheres designadas ao nascer e pelo aumento testicular para os homens designados ao nascer, diz David Inwards-Breland, MD, MPH, codiretor do Center for Gender Affirming Atendimento no Rady Children’s Hospital-San Diego. Algumas clínicas não oferecem bloqueadores da puberdade até que a criança atinja o estágio 3 ou 4 de Tanner, o que significa que faltam apenas um ou dois estágios para o final da puberdade, de acordo com o Padrões de cuidado (SOC) publicado pela Organização Mundial Profissional para a Saúde Transgênero.
Para ser elegível para bloqueadores da puberdade, uma criança deve ter um “padrão intenso e duradouro de inconformidade de género ou disforia de género”, de acordo com o SOC. (A versão mais recente do SOC foi lançada em 2012, e uma edição atualizada é esperado nesta primavera.) A disforia de gênero é frequentemente avaliada por um profissional de saúde mental, que pode querer ver a criança e sua família durante várias sessões antes de fazer um diagnóstico.
Depois de tomar bloqueadores da puberdade, que são totalmente reversíveis, a criança ainda pode passar pela puberdade natural ou pode começar a transição médica e, eventualmente, submeter-se a um tratamento hormonal de afirmação de género com o consentimento dos pais. O Sociedade Endócrina recomenda esperar para prescrever hormônios até que um adolescente possa dar consentimento informado, o que geralmente é reconhecido como a idade de 16 anos, embora seja amplamente aceito que começar antes dos 16 anos é apropriado em muitos casos. Para as mulheres designadas ao nascer, isso significaria tomar testosterona, e para as mulheres designadas ao nascer, estrogênio com ou sem progestógeno e um antiandrogênio. O tratamento hormonal é considerado “parcialmente reversível” pelo SOC porque algumas alterações que ele causa, como a redistribuição da gordura corporal, são reversíveis, e outras, como o aprofundamento da voz devido à testosterona, são permanentes.
Para receber tratamento hormonal, uma criança trans deve ter “disforia de género persistente e bem documentada”, de acordo com o SOC, muitas vezes conforme determinado por um prestador de cuidados de saúde mental, que então escreverá uma carta de recomendação para o tratamento. E embora a Endocrine Society recomende esperar até aos 16 anos para iniciar a administração de hormonas, reconhece que pode haver razões convincentes para iniciar o tratamento mais cedo. Na prática, muitos o recebem antes dessa idade. E um rascunho da nova versão do SOC diminui a idade mínima recomendada para iniciar os hormônios aos 14.
“Não depende totalmente da idade porque tendemos a fazer uma transição congruente entre pares”, diz Inwards-Breland. Em outras palavras, ele deseja que seus pacientes trans sejam capazes de se adaptar aos seus colegas quando estiverem passando pela puberdade – e, idealmente, não passarem pela puberdade no final do ensino médio, muito depois de seus colegas. “Provavelmente o mais novo teria cerca de 13 anos”, diz ele sobre quando iniciaria o uso de hormônios em um adolescente.
Decidir quando um adolescente deve começar a tomar hormônios é um processo que deve envolver a criança, sua família e uma equipe multidisciplinar, diz Stephanie Roberts, MD, endocrinologista pediátrica do Serviço Multiespecialidade de Gênero do Hospital Infantil de Boston. “Nós realmente tentamos mantê-lo extremamente flexível e individualizado, e trabalhar com o jovem e sua família ao longo do tempo para ajudá-los a atingir seus objetivos (de transição).”
O terceiro passo por vezes dado como parte do tratamento de afirmação de género é a cirurgia. Algumas cirurgias são opções para adolescentes trans, enquanto outras não. A Endocrine Society recomenda que a cirurgia envolvendo os órgãos genitais seja adiada até que a pessoa atinja a idade de consentimento, que é 18 anos nos Estados Unidos.
Para adolescentes que nascem do sexo feminino, a cirurgia superior pode ser realizada para criar um tórax plano. A Endocrine Society afirma que não há evidências suficientes para estabelecer uma idade mínima para este tipo de cirurgia de afirmação de gênero, e o rascunho do SOC atualizado recomenda uma idade mínima de 15 anos. , o tecido torácico continua a amadurecer até cerca de 14 ou 15 anos”, diz Inwards-Breland. “O que tenho visto cirurgiões fazerem é que depois dos 14 anos eles se sentem mais confortáveis”. Se, no entanto, uma pessoa começar a tomar bloqueadores da puberdade seguidos de terapia hormonal desde uma idade relativamente precoce – por volta dos 13 anos – ela nunca desenvolverá tecido mamário e não precisará de cirurgia para removê-lo.
Embora os jovens trans sejam tecnicamente autorizados a receber certas formas de cuidados de afirmação de género, na prática, muitas vezes é difícil.
Uma barreira comum é a aprovação da família. Para os menores, o consentimento dos pais é necessário para qualquer forma de cuidado de afirmação de género, e nem todos os pais estão dispostos a concedê-lo. Alguns pais nunca dão consentimento; para outros, pode demorar um pouco para aprender sobre a saúde dos transgêneros e se sentir confortável em permitir a transição médica de seus filhos.
Mesmo os pais que desejam apoiar podem retardar as coisas. Quando Rose, uma garota transexual da área da baía da Califórnia, assumiu o compromisso de sua mãe, Jessie, por volta dos 15 anos, ela se tornou paciente da clínica de gênero da Stanford Children’s Health e logo começou a tomar bloqueadores da puberdade (Jessie pediu que seus primeiros nomes fossem apenas usado devido a questões de privacidade). Rose queria começar a terapia hormonal logo depois, mas Jessie estava hesitante. Ela queria ter certeza de que estava fazendo a coisa certa para sua filha.
“Eu não sabia muito sobre o impacto da terapia hormonal e, para ser franco, até questionei se ela se arrependeria de suas escolhas mais tarde e decidiria que não era isso que ela queria”, diz Jessie. “Como pais, fazemos todo tipo de perguntas e tentamos olhar de todos os ângulos, tentando descobrir o que devemos fazer como pais para sermos responsáveis?”
Depois de receber educação na clínica e ter algumas conversas difíceis, Jessie deu seu consentimento e Rose começou a tomar hormônios cerca de um ano depois. “O peso da responsabilidade dos pais, tomando essa decisão pelos filhos, é muito assustador.”
Outra questão importante é a disponibilidade de clínicas pediátricas de gênero. Clínicas multidisciplinares abrangentes são raras fora das áreas urbanas, diz Inwards-Breland. Os prestadores de cuidados primários podem oferecer cuidados de saúde trans, mas muitos não têm experiência nisso, especialmente para jovens trans.
“Ainda temos esses desertos onde não temos programas de saúde de alta qualidade para transgêneros disponíveis”, diz Roberts. “Agora temos mais de 50 programas de cuidados de saúde pediátricos para transexuais disponíveis em todo o país, mas ainda há áreas onde os pacientes e as suas famílias podem precisar de viajar longas distâncias para ter acesso aos cuidados.”
Se uma família consegue encontrar um programa, muitas vezes enfrenta longos tempos de espera antes de poder entrar no programa. O tempo de espera original de Rose era de 6 meses, e ela teve sorte de conseguir entrar depois dos 3, diz Jessie. “É assim que ela se sente: ela tem sorte. Ela é uma das poucas sortudas”, diz Jessie.
Para quem não tem acesso ao atendimento presencial, existem opções de telemedicina. Organizações como Queermed oferecem atendimento remoto a adolescentes, incluindo bloqueadores da puberdade e terapia hormonal, em 14 estados do Sudeste, onde o atendimento regular é limitado.
Depois de entrarem, as famílias devem navegar pela cobertura do seguro, que é inconsistente entre planos públicos e privados. “Mesmo que um paciente esteja segurado, ele ainda pode ter seguro insuficiente no que diz respeito ao acesso a cuidados de saúde relacionados a transgêneros”, diz Roberts. E as apelações de seguros podem adicionar mais atrasos.
A desconfiança no sistema médico, incluindo o medo de discriminação e de serem mal interpretados, também pode levar os jovens trans a adiar a procura de cuidados.
Esses obstáculos estão em estados onde o cuidado de afirmação de gênero para jovens trans é legal. As barreiras introduzidas pela recente vaga de legislação anti-trans em alguns estados tornam ilegal, em alguns casos, o acesso de uma criança a cuidados de afirmação de género. E esse ataque de contas não parece parar tão cedo.
